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DEMANDE DE PRISE EN CHARGE OPTIQUE

RENSEIGNEMENTS

Nom du bénéficiaire* :   Prénom du bénéficiaire* :
Date de naissance : (JJ/MM/AAAA)    
     

N° carte du bénéficiaire des soins :
N° d'immatriculation au régime obligatoire* :
Date de prescription (JJ/MM/AAAA)* :

Libellé
Référence
Frais réels

Montant net
remise déduite
Base rbt RO
Taux rbt RO
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(*) Champs obligatoires