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Raison sociale :
      
       
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Activité exercée :
      
       
Code NAF :
      
       
Nom du demandeur :
      
       

 

Effectifs :
     
         
- Nombre de salariés :
      
 
  - Age moyen :
     
 
- Nombre de personnes seules :
      
 
- Nombre de conjoints :
      
 
- Nombre d'enfants :
      
 
- Enfants gratuits (éventuellement) :
      
 
- Nombre de retraités :
      
           
 
Catégorie socioprofessionnelle concernée :
      
    , précisez :      
           
     
Information sur le contrat actuel s'il existe :
     
         
Organisme assureur :
      
 
Ancienneté du contrat :
     
 
Cotisation actuelle :
 €      
 
Rapport prestations / cotisations :
      
 
Commentaires particuliers :