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Raison sociale :
      
       
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Activité exercée :
      
       
Code NAF :
      
       
CCN de rattachement :
      
       

 

Garanties : (joindre copie si étude sur contrat similaire)    
     
Décès IPA + exonération de cotisations    
     
  Montant du Capital pour :    
       
 
- Célibataires, veufs, divorcés, séparés sans enfant à charge :
 %  
 
- Célibataires, veufs, divorcés, séparés avec enfant à charge :
 %  
 
- Marié :
 %  
 
- Majoration par enfant à charge :
 %  
       
 
- Suppl. Accidentel :
montant :
 €  
 
- Suppl. Accidentel de la circ. :
montant :
 €  
 
- double effet :
montant :
 €  
 
- Prédécès du conjoint :
montant :
 €  
           
           
Rente éducation :
     
         
Précisez les montants par tranches d'âge :
        
    -      
    -      
    -      
    -      
           
           
Rente du conjoint :
     
         
- En % des droits de Retraite :
      
 
Taux contractuel ARRCO :
     
 
Taux contractuel AGIRC :
      
           
 
- En % du salaire :
      
 
Rente viagère :
 %      
 
Rente temporaire :
 %      
           
           
Mensualisation :
     
         
% total de la prestation :
        
 
(% du salaire brut - Net tranche A - B)      
 
       
 
Charges sociales patronales :
      
 
Joindre impérativement le résumé conventionnel      
 
       
 
       
Incapacité :
     
         
- Relais mensualisation :
      
 
- Complément + frais Mens :
      
 
- Carence continue :
Nombre de jours :
  
 
- Carence discontinue :
 Nombre de jours :  
 
- % total de la prestation :
      
 
(% du salaire brut - Net tranche A - B)    
 
       
           
Invalidité (2e et 3e catégorie) :
     
         
- Avec 1ère catégorie :
      
 
- % total de la prestation :
      
 
(% du salaire brut - Net tranche A - B)
   
 
       
 
       
Indemnité de fin de carrière :
     
         
     
 
Joindre impérativement le résumé conventionnel      
 
 
   
 
       
Contrat de prévoyance en cours :
     
         
Passif à reprendre :
      
 
Si oui, joindre la liste nominative des assurés en arrêt de travail avec :      
 
- date de naissance
   
 
- date d'arrêt de travail      
    - date de mise en invalidité      
    - catégorie d'invalidité      
    - montant de la rente en cours de service et de la revalorisation      
           
           
Catégorie de bénéficiaires :
     
         
     
 
, précisez :      
 
 
   
 
Joindre une liste par salarié des éléments suivants :
      
    - CSP      
    - N° Sécurité Sociale      
    - Sexe      
    - Situation de famille      
    - Nombre d'enfants à charge      
    - Date de naissance      
    - Rémunération annuelle brute      
    - Date d'entrée dans l'entreprise      
           
 
A défaut, joindre une copie de la Déclaration Annuelle des Salaires.
      
         
         
Renseignements complémentaires :
     
         
Organisme assureur actuel :
      
 
Cotisation actuelle :
 €      
 
Date d'effet du contrat actuel :
   
 
       
 
Remarques personnelles :