"Chirurgie - dentaire - hospitalisation médicale - maladie - décès"

Quelques conseils pour remplir votre bulletin d'adhésion

 

Renseignements généraux :
      
       
Adresse :
   
 
Code postal :
 Ville :    
 
N° téléphone personnel :
    
 
N° téléphone professionnel :
    
 
Votre Email :
    
 
Date de l'adhésion :
    
    (Joindre impérativement photocopie de votre (vos) carte(s) d'assuré sociale)    
         
       
Mode de paiement de cotisations :
    
       
   
 
   
 
(Joindre un relevé d'identité bancaire, postale ou caisse d'épargne)    
 
Le prélèvement mensuel s'effectue avec 2 mois d'avance.    
 
     
       
Mode de paiement des prestations :
    
       
   
 
 (Joindre un relevé d'identité bancaire, postale ou caisse d'épargne)    
 
   
 
     

Membre(s) de la famille couvert par l'adhésion :

Code
Nom usuel
Prénom
Nom de
jeune fille
N° S.S
Type reg.
S.S
Date de naissance
Option et
niveau choisis
01
02
11
12
13
14
15
16
17
18
19

       
Renseignements complémentaires :    
Votre situation professionnelle (cocher la case correspondante)    
     
Concernant le membre 01 (chef de famille) :
    
       
   
 
   
 
   
 
   
       
       
       
       
       
       
       
         
       
Concernant le membre 02 (Conjoint) :
    
       
   
 
   
 
   
 
   
       
       
       
       
         
       
Comment avez-vous connu la CIPREV ?
    
       
   
 
   
 
   
 
   
       
       
       
       
       
         
       
Jusqu'au
, j'étais adhérent à :
    
 
Groupement :
   
 
Joindre un certificat de radiation, sauf si vous sortez d'un contrat d'entreprise CIPREV
 
     
         
         
Je sollicite une adhésion individuelle et m'engage à payer régulièrement mes cotisations. Je reconnais avoir pris connaissance des règlements applicables à ce contrat individuel. J'ai également pris note de la faculté de renonciation à laquelle j'ai droit dans les 30 jours qui suivent mon premier versement, que mon adhésion est annuelle et, qu'excepté le cas défini ci-dessus, je pourrai y mettre fin que par lettre recommandée avec AR, adressée avant  le 30 sept. pour une résiliation au 31 dec. de chaque année.
         
         

 

 

 

 

 

 



       
Comment remplir votre bulletin d'adhésion : 		   
  		   
Si toutes les opérations se font sur compte (prélèvement des cotisations et versement des prestations) un seul et même compte doit nous être indiqué.
 
Code bénéficiaire :
     
  - 01 = chef de famille      
  - 02 = conjoint ou concubin      
  - 11 à 19 = enfants      
         
Faire précéder le nom usuel du code civilité, exemple :      
  - Monsieur  = MR      
  - Madame   = Mme      
  - Mademoiselle = Mlle      
         
N° immatriculation SS :        
  - Indiquer le numéro sous lequel le bénéficiaire perçoit ses remboursements Sécurité Sociale    
         

Indiquer le régime d'obligation ou de Sécurité Sociale :

      
  - G = général : A = agricole : M = minier : S = SNCF : T = travailleurs non salariés    
         
Remarques :        
  - Les membres de la famille doivent opter pour le même niveau.    
  - Les enfants salariés ou immatriculés sous leur nom feront l'objet d'une adhésion séparée.