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| Pour le 4ème trimestre 2010 |
| Nom : Dupont Sandrine |
N° sécurité sociale salarié : 2 25 09 18 045 160 
Assureur
droit prévoyance |
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N° décompte : 0125014
N° de série du décompte à donner en cas de réclamation |
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Date : 04/01/2011
Date édition du décompte trimestriel |
| Date de l'acte | Bénéficiaire de l'acte | Détail des prestations | frais
réels frais engagés |
tarif
SS tarif de base de remb. |
remb.
SS remb. effectif de la SS |
complémentaire remb. Mutuelle ou Ciprev en fonction du contrat d'adhésion |
| N°
groupement 422201000 (N° du
groupement) Groupe Victor Hugo
Nom Groupement
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| 11022000CJT | Denis | K chirurgie | 51,83 | 33,62 | 23,53 | 28,30 |
| viré
le 20122010 CPT 20456 00007 0284657500120 Mr ou Mme Dupont SA Total du virement 28,30 Euros |
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| 10122000ENP | Nicolas | optique forfait global | 243,92 | 5,45 | 3,54 | 205,81 |
| viré
le 21122010 CPT 20456 00007 0284657500120 Mr ou Mme Dupont SA Total du virement 205,85 Euros |
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| 14012000ASS | Sandrine | consultation spécialiste | 32,02 | 22,87 | 16,01 | 16,01 |
| viré
le 24122010 CPT 20456 00007 0284657500120 Mr ou Mme Dupont SA Total du virement 16,01 Euros |
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| 14022000ASS
14022000ASS |
Sandrine | visite | 16,77
3,81 |
16,77
3,81 |
11,74
2,67 |
5,03
montant du
1,14 remboursement |
| ISD | ||||||
| viré
le 28122010 CPT 20456 00007 0284657500120 Mr ou Mme Dupont SA date du virement Total du virement 6,17 Euros |
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